肺肿瘤的诊断方法_肺肿瘤

　　肺肿瘤的诊断方法
　　（一）胸部X线检查：
　　X线检查是发现肺肿瘤的最重要的一种方法。可通过X线透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明显肿块的形态、部位范围及与心脏大血管的关系，了解肺门的纵隔淋巴结的肿大情况，支气管阻塞、变形的程度以及肺肿瘤有无转移性病灶以提供诊断和治疗的依据。肺肿瘤的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。
　　1.中央型肺肿瘤：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘多毛糙，有时有分叶表现；或为单侧不规则的肺门部肿块，肿瘤与专一性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺肿瘤的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、预先性肺气肿皆由于肿瘤对气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管部分不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见有师尾状、杯口状况或者截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有关肺门淋巴结肿大、纵隔块状影和气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右支气管的压迹、气管分叉的高度变钝和增宽以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。
　　2.周围型肺肿瘤：常呈预先性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴干增粗呈套索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生肿瘤性空洞，其特点为口壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。
　　3.细支气管－肺泡肿瘤
　　（二）CT检查
　　CT的优点在于能发现X线进差不能显示的解剖结果，特别对于位于在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。还可辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入多个脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能发现肿瘤有无直接侵犯邻近器官。螺旋CT对病灶大于3mm者多能发现。它对转移肿瘤的发现率比普通断层高。
　　（三）磁共振显像（MRI）
　　MRI对肺肿瘤的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT，但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面由远不如螺旋CT。在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能代入磁场。因此，病情为重或严重呼吸困难者，一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁证。因此，MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺肿瘤，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺肿瘤与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺肿瘤而胸片及CT均为阴性者；了解肺肿瘤放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。
　　（四）放射性核素扫描检查
　　利用肿瘤细胞摄取放射性核素的数量与正常组织之间的差异，进行肿瘤的定位、定性诊断，方法简便、无创伤。目前应用的方法有两种，一种是放射性核素肿瘤阳性显像，另一种是分设免疫肿瘤显像。前者以肿瘤的标记化合物作为显像剂进行肿瘤显像，虽性能稳定，但特异性差。后者以放射性核素标记肿瘤抗原或其新管抗原制备的特异抗体为显像剂进行肿瘤定位诊断，它的特异性高，但制备过程复杂，影响因素多，稳定性不如前者。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术（PET），采用18C乙酸等可以较准确地对＜1cm的肺肿瘤及肺肿瘤多个淋巴结有无转移进行诊断。
　　（五）细胞学检查
　　多数原发性肺肿瘤病人在痰液中可找到脱落的肿瘤细胞，并可判定肿瘤细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺肿瘤普查和诊断的一种简便有效的方法。起床后用清水漱口，从肺深部咳出的新鲜痰液或经支气管镜冲洗吸出的支气管内分泌物均可作为检查标本。多次痰细胞学检查可提高阳性率。中央型肺肿瘤痰细胞学检查的阳性率可达７０～９０％，周围型肺肿瘤痰检的阳性率则仅约５０％左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺肿瘤的可能性。鳞状上皮细胞肿瘤大多位于较大的支气管，肿瘤向管腔生长，表层肿瘤细胞易脱落因而痰检阳性率高，判定组织学类型也较准确。未分化小细胞肿瘤痰检阳性率也高，但不易判定组织学类型。
　　肺肿瘤转移到胸膜腔或心包腔，产生胸膜或心包腔积液的病例，抽取部分积液，经离心处理后取沉淀作涂片检查，找到肿瘤细胞，即可明确诊断。
　　（六）纤维支气管镜检查
　　支气管镜检查是诊断肺肿瘤的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见肿瘤肿或肿瘤性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。但支气管腺瘤由于血管丰富，不宜作支气管镜活组织检查，以免引起大量出血。支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度，必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。过去使用的硬管型支气管镜仅能窥见较大的支气管，对中央型肺肿瘤的诊断价值较大。近２０年来纤维光导支气管镜得到广泛应用，这种支气管镜管径较细，柔软可弯曲，能伸入各个肺叶、肺段及大多数亚段支气管，并可应用细胞刷或在Ｘ线电视透视定位下于肺组织内放入活组织钳，采取供病理检查开胸肺活检
　　若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。此外在某些情况下，组织学诊断可对转移病灶施行活检而作出，如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检诊断率可高达90％。
　　（七）纵隔镜检查：
　　主要用于判明中央型肺肿瘤侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横切口，沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜，用手指在无名动脉与主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜，到达气管隆突区，然后放入纵隔镜窥察肿大的淋巴结。通过穿刺吸引或切取淋巴结供病理切片检查。纵隔淋巴结阳性者，特别是对侧纵隔淋巴结已有转移或未分化肺肿瘤是肺切除术的禁忌证。
　　（八）经皮穿刺肺活组织检查
　　靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺肿瘤或弥漫型细支管肺泡肿瘤应用其它诊断方法，未能明确病变性质，病人的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例，可采用经皮穿刺肺组织活检。在Ｘ线电视透视下确定病灶的部位，在局部浸润麻醉下嘱病人屏气时将穿刺针插入病灶中央部位，拔出针蕊，连接３０～５０ml注射器，在用力作负压吸引的同时转动穿刺针，然后迅速拔出穿刺针，将采集的标本送作病理检查。经皮肺穿刺术后应密切注意有无并发气胸、血胸和咯血。周围型肺肿瘤病例检查的阳性率可达８０％，并发症的发生率也不高。转移到胸膜的病变亦可经皮肤穿刺采取胸膜组织作病理检查。
　　（九）转移病灶活组织检查
　　晚期肺肿瘤病例已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。
　　（十）纵隔切开术
　　纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。少数中央型肺肿瘤病例为了避免不必要的剖胸术产生的不良后果，可考虑施行对身体创伤较少的纵隔切开术。经左前胸胸骨第２肋间切口，或骨衣下切除短段第２或／和第３肋软骨，结扎胸廓内血管，将胸膜向外侧推开即可显露纵隔和肺门淋巴结，便于采取组织供作病理检查。此种检查方法虽未被广泛采用，但对有些病例在制定治疗方案时有一定的参考价值。
　　（十一）剖胸探查术
　　肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺肿瘤的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺肿瘤病例失去早期治疗的时机。
　　（十二）其他检查
　　肿瘤相关抗原，如肿瘤胚抗原，神经肽类和神经元类等检查对于发现肺肿瘤均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。

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