结肠肿瘤的诊断方法_结肠肿瘤

　　前言：结肠肿瘤从出现症状至明确诊断，其中60%的患者历时平均6个月以上，早期患者仅占2%-7%。鉴于结肠肿瘤的发病率明显上升，因此早期诊断已成为当前迫切需要解决的问题。而结肠肿瘤的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此有以下症状的患者都应警惕结肠肿瘤的可能：①原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热；②出现便血或粘液血便；③）排便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便困难、粪便变细等；④沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减轻；⑤发现沿结肠部位的腹部肿块。所以，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查，一下为结肠肿瘤的常用诊断方法。
　　（一）结肠肿瘤的直肠指诊
　　直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但直肠指诊对结肠肿瘤的诊断有以下几方面的意义：
　　1.指套上染有血性粪便即是结肠肿瘤可能的强有力的间接证据；
　　2.排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和肿瘤；
　　3.少数乙状结肠和直肠上端的肿瘤在直肠指诊时可触及肠外肿块；
　　4.指诊中发现直肠前Douglas窝内有肿瘤浸润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。
　　（二）结肠肿瘤的大便隐血检查（FOBT）
　　结肠肿瘤表面易出血，一般的大便隐血检查方法只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。常用的粪隐血试验有三个类型：即化学法，以愈创木脂试验为代表；免疫化学法，以反向血凝法为代表；卟啉试验，采用卟啉萤光检测法。下消化道出血时三种粪隐血试验均为阳性。由于免疫法粪隐血试验是人血红蛋白特异性抗原抗体反应，较少受食物、方剂影响，在结直肠肿瘤普查中有更好的应用前景。
　　因肿瘤出血为间断性，每次出血量也不尽相同，故一般主张连续收集三天粪便标本较为恰当。粪便标本的收集与储存对结果的准确性也很有关系。粪便排在抽水马桶中，粪便中的血红蛋白会溶于水中，故留取粪便标本不应从便桶中收集。采集粪便标本时亦应注意从粪便表面各个部位取材，以求更多机会获得含血标本，患者排便时还应注意切勿过于用力，以防肛门、直肠创伤性出血，增加假阳性机会。
　　（三）结肠肿瘤的X线检查
　　X线检查过去是诊断结肠肿瘤的主要手段，随着纤维结肠镜出现，其在结肠肿瘤的诊断地位退居其后，但仍是诊断的有效手段之一。主要方法有：普通腹透及腹部平片、钡餐检查、钡灌肠及双重对比造影等。
　　1.普通腹透及腹部平片：此法不是结肠肿瘤常规的检查方法，多在怀疑患者急腹症时用以检查有无膈下游离气体及液平面以判定有无肠穿孔及肠梗阻。有时还可用于腹部肿瘤之间的鉴别方法之一。
　　2.钡餐检查：由于钡剂在结肠内水分被吸收后较干燥，不易使结肠粘膜显像，而只能显示结肠的充盈像，而且钡块易与大便混杂，很难发现小的肿瘤肿病变，因此不是结肠肿瘤的首选检查方法。下列情况可选用钡餐造影检查：①腹部肿块难以判断其来源时可先行钡餐检查；②作为钡灌肠检查的补充，某些部位或病变，如阑尾、回盲部病变行钡灌肠检查不能很好的显示，可再行钡餐检查；③用以观察胃肠道的功能状态如腹泻、便秘等。由于钡剂在结肠内淤积，可加重原有的肠梗阻，因此对疑有肠梗阻的患者禁用钡餐检查。
　　3.钡灌肠检查：是检查结肠器质性病变较好的方法之一，也是常用的方法之一。除怀疑有结肠坏死、穿孔、肛裂疼痛不能灌肠外，一般无禁忌症。
　　4.气钡双重对比造影：气钡双重对比灌肠造影是诊断结肠肿瘤最常应用的检查项目。此方法有利于显示结肠内较小的病变，其清晰度远优于单纯钡剂灌肠摄片。
　　（四）结肠肿瘤的结肠镜检查
　　1.结肠镜检查的优点：
　　1)纤维结肠镜检查是诊断结肠肿瘤最主要而有效的手段，因为它能直接看到病变，了解大小、范围、形态、单发或多发，有无其他伴随的病变，最后通过活组织检查明确病变的性质。该镜长达120－180cm可达盲肠。可对整个结肠进行观察，对X线钡灌肠不易发现的较小病变能清楚显示，尤其是对X线观察到病变不能确定性质的。
　　2)纤维结肠镜检查能摄影，取活检常能明确诊断，还可以对带蒂的息肉样病变予以摘除。结肠肿瘤虽经钡灌肠检查诊断后，如有条件都应争取作纤维结肠镜检查，一方面进一步明确诊断，还能对结肠的其他部位进行检查，明确有无小的息肉或多原发肿瘤。
　　2.肠镜检查的缺点：
　　1)定位能力差，常不能正确判断其部位。
　　2)有盲区并且有时由于痉挛或肠腔狭窄，阻碍肠镜前进，看不到病变，造成假阴性结果。
　　3)肉眼中病变似恶性，但活组织检查结果却为良性，提示阴性结果，因此，对上述三种情况之一的患者必须进一步做气钡双重对比灌肠造影检查。
　　3.纤维结肠镜检查的适应证：
　　1)大便习惯改变及原因不明的下化道显性及非显性出血；
　　2)不能排除与肛肠疾患有关的腹部包块；
　　3)不明原因的中下腹疼痛；
　　4)钡剂灌肠检查发现病灶须进一步确定性质及范围，以及疑有结肠病变者而X线等检查阴性者；
　　5)结肠肿瘤手术前应常规检查（主要为排除多原性肿瘤等）；
　　6)结肠手术术中病灶不易触动以及术前结肠镜检查未成功者；
　　7)结肠肿瘤术后随诊；
　　8)内窥镜下治疗。
　　4.纤维结肠镜检查的禁忌证：
　　1)急性肠炎（包括放射性肠炎、肠憩室炎等）及肛裂、肛周脓肿者；
　　2)肠梗阻、狭窄等难以行肠道清洁者；
　　3)疑有肠穿孔或腹膜炎者。
　　（五）结肠肿瘤的B型超声扫描
　　这不是诊断结肠肿瘤的主要手段，仅在腹部扪及肿块时，B超对判断肿块是实质性或非实质性可能有帮助；但结果并非绝对可靠，因为肿块周围均为肠段，肠腔反射常会干扰实质性肿块图像，但对肿瘤肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。1cm以上的肝脏转移灶可经B超检查发现，应列为术前及术后随访的一项常规检查，术中超声对发现不能触及的肝实质内转移灶，指导手术切除很有价值。
　　（六）结肠肿瘤的CT检查
　　1.CT检查的优点：CT扫描的优点是测量肠道壁的厚度，判断淋巴结是否增大，了解病变与周围脏器的关系，以及肠道周围脂肪层是否清晰，血管是否受侵害等。CT的主要作用是对肠道恶性肿瘤进行分期和制定治疗计划，并对治疗效果进行评估，以及发现复杂病变，有时可帮助鉴别诊断。
　　2.CT检查的分类：
　　1)胃肠道螺旋CT三维重建：不用口服造影剂，仰卧位，腹部和盆腔一次屏气扫描，它可提供肠壁厚度、腔内、外肿块轮廓、范围的影像，也可以在注射造影剂增强后扫描，进一步展示肿瘤块的特征。
　　2)螺旋CT结肠空气铸型成像：应用三维CT成像方法之一的容积积分技术(VRT)。此方法需要结肠充气，以气体作为对比剂。
　　3)多层CT及CT仿真内窥镜：利用MSCT的快速扫描速度和先进而独特的四维透明显示，CT仿真内窥镜、三维表面遮盖显示，提高了MSCT对肠道肿瘤的诊断价值。
　　3.CT检查的意义
　　1)临床检查发现腹部肿块活动度差或完全固定，为了解肿瘤肿周围结构或器官的浸袭，以判断手术风险与切除可能性，应做腹部CT扫描。
　　2)B超提示肝有占位病变时，应进一步做CT扫描以精确了解转移病变的大小、数目、部位，以及是否适于手术切除。
　　3)CT检查可直接显示肿瘤组织本身，对中、晚期肿瘤造成的肠腔内肿块，肠壁浸润增厚和胃肠外侵犯等病变的判断有其特殊价值。
　　4)CT可显示肿瘤肿的浆膜面侵犯情况，肿瘤一旦侵及浆膜层虽不是手术切除的反指征，但可作为一个预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。
　　5)CT扫描还可做为结肠肿瘤术后评价的基本方法，可用于观察术后短期并发症如吻合口瘘、腹膜炎、腹腔脓肿和血肿等。
　　6)CT检查不但可发现有无复发，且可观察肿瘤累及的范围及有无转移，因此可作为首选的术后复查的方法。
　　（七）结肠肿瘤的MRI检查：直肠和乙状结肠因其位置较为固定，MRI的应用最广泛. 首先在肿瘤分期方面应用最多，其次主要用于直肠肿瘤术后随访检查，因手术瘢痕和肿瘤复发灶信号不同可正确地判断肿瘤有无复发。MR仿真内镜(MRVE)可以产生结肠的三维图像，显示肠腔内的息肉和结肠肿瘤，同时可参考辅助多平面成像，定位诊断正确性几乎达100 %。MRVE比CTVE图像空间分辨率低，但没有电离辐射损伤，MRVE检查时无痛苦，耐受性明显高于结肠镜。
　　（八）结肠肿瘤的正电子发射体层显像（PET）：PET检查主要肿瘤分期、转移灶显示、疗效监测及复发与疤痕鉴别等方面的临床价值较大。PET的重要优势在于它可以一次检查提供全身（半身）的信息。全身PET检查是肿瘤远隔转移的最有效、同时也是高度精确的方法。
　　（九）结肠肿瘤的免疫学检查
　　1.肿瘤胚抗原：肿瘤胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是一酸性可溶性糖蛋白，血清CEA 的升高可见于多种恶性肿瘤和约25%的肠梗阻、胆道梗阻、慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肝炎、肝硬化、胃肠炎、溃疡病、肠息肉、胰腺炎、慢性肾疾病等良性疾病患者。
　　2.组织肽抗原：组织多肽抗原（tissus polypeptide antigen，TPA）是从人的多种肿瘤组织中提取的一种抗原物质，各种恶性肿瘤患者血清TPA均可升高，与肿瘤发生部位无明显关系。TPA作为一种广谱肿瘤标志物，和CEA一样，对结肠肿瘤缺乏特异性，尤其是对伴有消化道良性疾病的患者。
　　3.糖链抗原19-9：糖链抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9）为细胞膜上的糖脂，消化道恶性肿瘤细胞可产生大量CA19-9，故又称消化道肿瘤相关抗原。
　　4.糖蛋白抗原-50：糖蛋白抗原-50（carbohydrate antigen－50，CA-50）是一种肿瘤标志物，结肠肿瘤的阳性率为51%。这表明CA-50诊断结肠肿瘤的特异性为100%，敏感性与CEA近似，两者联合可望提高诊断准确性。
　　5.糖蛋白抗原125：约20%的结肠肿瘤患者血清糖蛋白抗原125（CA125）水平超过正常上限（35U/ml），但只有当结肠肿瘤处于进展期限才能检出。因此，至少单独检测CA125对结肠肿瘤的诊断并无优点，而联合检测则降低诊断的特异性。
　　6.肿瘤基因：肿瘤基因（oncogenes）被认为是正常细胞中存在的生长基因，当它在某些因素的刺激下发生突变时，就会引起肿瘤变。因此，早期识别这些突变，可为肿瘤的早期监测提供一个有价值的生物学指标。

高发性肿瘤

常见性肿瘤

其他肿瘤

结肠肿瘤的诊断方法